市医疗保障局202x年第三季度工作报告
一、第三季度主要工作开展情况
(一)扎实开展业务经办工作，提升医保服务效能。一是扎实开展医保扶贫工作。按照“四个不摘”的要求，保持脱贫攻坚期内“四不摘”政策总体稳定，持续巩固拓展医保扶贫成果，防止出现规模性返贫现象。加强脱贫人口、监测对象、低保对象、特困人员等特殊重点人员信息管理，确保其100%参保。二是严格实行门诊共济保障。参保职工基本医疗保险费由个人缴费部分和政府补助部分组成，执行统一的支付政策。在职职工个人缴费标准为360元/人·年，退休人员个人缴费标准为180元/人·年：统筹基金起付标准以上至特定病种最高支付限额以下费用由个人自负，累计支付限额以内的医疗费用按一定比例分担，分别不低于70%、80%，最高支付限额为当地职工上年度全市城镇单位就业人员年平均工资的9倍，目前为4.56万元。三是全力推进DRG支付方式改革。落实国家、省、市关于DRG支付方式改革的决策部署，已于202x年8月完成202x年度DRG付费结算工作。四是常态化开展打击欺诈骗保行动。采取日常检查、专项检查、飞行检查以及举报奖励等方式，加大对定点医药机构骗取套保行为的监管力度。截至9月底，全市共计查处定点医疗机构违规行为5例，追回资金1.48万元。
(二)深化医保制度改革，优化服务流程。一是积极推进医保信息化建设。按照国家医疗保障局的统一部署，市医疗保障局加快推进医保信息系统升级工作，确保与国家医疗保障信息平台对接，实现数据共享和互联互通。截至目前，已完成全市所有定点医疗机构和药店的信息系统改造，实现了医保电子凭证的全面推广和应用，极大地方便了参保群众就医购药。二是优化医保经办服务流程。为进一步提高医保经办效率和服务质量，市医疗保障局对现有经办流程进行了全面梳理和优化，简化了参保登记、报销审核等环节，减少了不必要的证明材料，缩短了办理时间，提高了群众满意度。三是加强医保政策宣传培训。组织开展了多场次医保政策宣讲会和培训班，邀请专家对《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规进行深入解读，帮助基层工作人员准确理解和掌握政策要点，提升业务能力和服务水平。
(三)强化基金管理，确保基金安全。一是加强基金预算管理。严格按照《社会保险基金财务制度》的要求，科学编制年度基金收支预算，合理安排各项支出，确保基金平稳运行。同时，建立健全基金风险预警机制，定期分析基金运行状况，及时发现并解决存在的问题。二是加大基金监督检查力度。联合财政、审计等部门，定期对医保基金的收支、管理和使用情况进行专项检查，严肃查处违法违规行为，确保基金安全完整。三是完善内部控制制度。进一步规范内部管理，健全内部控制体系，明确各岗位职责权限，强化责任追究，有效防范和控制各类风险。四是推进医保基金绩效评价。建立医保基金绩效评价指标体系，定期对基金使用效益进行评估，促进基金使用更加高效、公平、透明。
(四)聚焦民生关切，解决群众急难愁盼问题。一是全面落实国家药品集中采购政策。积极响应国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作，严格执行中选药品价格，减轻患者用药负担。截至目前，已落实了202x年第一、二批国家集采药品的采购任务，涉及品种达100余种，平均降价幅度超过50%，切实让群众享受到了改革红利。二是推动医疗服务价格调整。根据国家和省有关文件精神，结合我市实际情况，适时调整部分医疗服务项目价格，优化医疗服务价格结构，促进医疗资源合理配置。三是完善长期护理保险制度。按照国家和省关于开展长期护理保险试点工作的指导意见，积极推进我市长期护理保险试点工作，探索建立适合本地实际的长期护理保险制度，为失能老人提供必要的生活照料和护理服务。四是加强医疗救助工作。加大对城乡困难群众的医疗救助力度，提高救助标准，扩大救助范围，确保困难群众能够及时获得必要的医疗救治，缓解因病致贫、因病返贫问题。
二、第四季度工作计划
(一)继续深化医保制度改革。一是加快推进DRG支付方式改革。在总结202x年度DRG付费结算工作经验的基础上，进一步完善相关配套措施，优化结算流程，确保改革顺利推进。二是深化医保支付方式改革。积极探索按病种、按床日等多种支付方式，逐步建立多元复合式医保支付体系，促进医疗资源合理利用。三是推进医保基金总额预付制改革。在部分医疗机构试点推行医保基金总额预付制，通过合理确定预付额度，引导医疗机构主动控费，提高基金使用效率。
(二)持续提升医保服务水平。一是优化医保经办服务。进一步简化办事流程，减少审批环节，压缩办理时限，提高服务效率，切实增强人民群众的获得感和幸福感。二是加强医保信息化建设。加快医保信息系统升级改造步伐，完善医保电子凭证功能，拓展应用场景，提升用户体验。三是加大医保政策宣传力度。充分利用各类媒体平台，广泛宣传医保政策法规，普及医保知识，提高群众参保意识和政策知晓率。
(三)强化基金监管，维护基金安全。一是完善基金监管机制。建立健全基金监管长效机制，加强部门间协作配合，形成齐抓共管的工作格局。二是加大基金监督检查力度。持续开展医保基金专项检查，严厉打击欺诈骗保行为，严肃查处违法违规案件，确保基金安全。三是加强基金风险防控。完善基金风险预警和应急处置机制，及时发现和化解潜在风险，保障基金平稳运行。
(四)着力解决群众关心的热点难点问题。一是进一步降低药品和医用耗材价格。积极落实国家和省关于药品和医用耗材集中采购的政策要求，不断扩大集采范围，提高集采效果，减轻群众医疗负担。二是推进医疗服务价格改革。根据国家和省有关文件精神，结合我市实际，适时调整部分医疗服务项目价格，优化价格结构，促进医疗资源合理配置。三是完善医疗救助制度。进一步提高医疗救助标准，扩大救助范围，确保困难群众能够及时获得必要的医疗救助，有效缓解因病致贫、因病返贫问题。四是加强医保队伍建设。通过举办培训班、研讨会等形式，不断提升医保工作人员的业务能力和综合素质，打造一支政治坚定、业务精湛、作风优良的医保队伍，为我市医疗保障事业高质量发展提供坚强的人才支撑。
总之，在202x年第三季度，市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，坚持以人民为中心的发展思想，认真贯彻落实党中央、国务院及省、市关于医疗保障工作的决策部署，紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”的工作主线，扎实推进各项工作，取得了显著成效。展望第四季度，我们将继续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习了党的十九届五中全会精神，坚持目标导向和问题导向相结合，不断深化医保制度改革，优化服务流程，强化基金监管，着力解决群众关心的热点难点问题，努力推动我市医疗保障事业再上新台阶，为建设健康中国作出新的更大贡献。
