医保基金使用问题自查自纠专项行动暨基金监管专题培训会议发言
同志们：
基于上级明确要求、医保基金使用问题自查自纠专项行动和医保基金日常监管工作的迫切需要，这三方面的原因，今天，我们组织定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构，开展专题培训，目的就是进一步增强维护医保基金安全的意识，规范使用医保基金的行为，自觉、持续提升医保基金使用效能。借此机会，与同志们交流三点意见：
一、为什么开展医保基金使用问题自查自纠专项行动？
毋庸置疑，近年来欺诈骗保问题比较严重。201x年央视《焦点访谈》曾经播报过沈阳骗保案，触目惊心。为此，全国医保系统从201x年9月份开始，把维护基金安全作为医保工作的主责主业，把打击欺诈骗保作为医保工作的头等大事，采取加大打击力度、检查力度、曝光力度，用好举报奖励制度、现代信息技术、第三方力量“三个加大、三个用好”的六条措施，展开了一系列打击行动，决心扭转和改变医保基金管理宽、松、软的现状，坚决维护医保基金安全，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。201x年，XX各级医保部门把打击欺诈骗保作为医保工作的重中之重，建立联席会议制度，出台协议管理意见，相继开展“风暴行动”“新一轮专项行动”“百日攻坚”等系列行动。全省共处理定点医药机构XX家、追回医保基金XX亿元，行政处罚XX家、罚款XX万元，暂停或解除医保协议XX家。XX医保系统把维护医保基金安全作为首要职责，综合运用智能审核、现场抽查、突击检查等方式，在全面推行智能监控事后审核的基础上，强化事前提醒、事中预警和事后审核全过程监管。201x年，共检查定点医药机构XX家次，查处违规医保医师XX人次，暂停医保协议XX家，解除医保协议XX家，处理其他违规情况XX家，追回医保基金XX万元……
这些数据不仅反映了我们在打击欺诈骗保方面取得的显著成效，也揭示了医保基金监管工作面临的严峻挑战。医保基金是人民群众的“救命钱”，其安全与否直接关系到广大参保群众的切身利益和社会稳定。因此，我们必须深刻认识医保基金监管的重要性，不断增强责任感和使命感，以更加坚定的决心和更加有力的措施，确保医保基金的安全高效运行。
二、如何深入开展医保基金使用问题自查自纠专项行动？
首先，要提高政治站位，深入学习了习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是关于社会保障工作的重要论述，切实增强做好医保基金监管工作的政治自觉、思想自觉和行动自觉。我们要站在讲政治的高度，充分认识到医保基金监管不仅是业务工作，更是政治任务，是贯彻落实党中央决策部署的具体体现。各级医保部门要将医保基金监管工作纳入重要议事日程，定期研究部署，层层压实责任，形成上下联动、齐抓共管的工作格局。
其次，要加强组织领导，建立健全工作机制。各定点医药机构要成立专项工作领导小组，明确职责分工，制定具体实施方案，确保自查自纠工作有序开展。医保经办机构要加强对定点医药机构的指导和服务，帮助其查找问题、分析原因、制定整改措施。第三方承办机构要发挥专业优势，积极参与自查自纠工作，提供技术支持和咨询服务。同时，要建立问题清单和整改台账，实行销号管理，确保每一个问题都能得到彻底整改。
再次，要强化内部管理，规范服务行为。各定点医药机构要严格遵守医保政策法规，建立健全内部管理制度，加强医务人员教育培训，提高依法执业意识。要完善诊疗流程，规范医疗行为，杜绝过度医疗、不合理收费等违规行为。要建立健全费用审核机制，加强对医疗费用的审核把关，确保每一笔费用都真实合理。要积极应用现代信息技术，提高医疗服务质量和效率，减少人为操作失误，降低违规风险。
最后，要注重宣传引导，营造良好的社会氛围。各级医保部门要充分利用各种媒体平台，广泛宣传医保基金监管的重要性和必要性，普及医保政策知识，提高社会各界对医保基金监管的认识和支持度。要畅通举报投诉渠道，鼓励广大群众积极参与医保基金监管，形成全社会共同维护医保基金安全的良好局面。同时，要及时总结推广好的经验和做法，树立先进典型，发挥示范引领作用，推动医保基金监管工作不断迈上新台阶。
三、如何构建长效机制，巩固自查自纠成果？
一是要完善法律法规体系，为医保基金监管提供坚实的法律保障。要加快修订完善医保基金监管相关法律法规，明确各方权利义务，细化监管措施，增强法律的可操作性和执行力。要建立健全医保基金监管标准体系，制定统一的监管规则和技术规范，确保监管工作的科学化、规范化。要加大对违法行为的惩处力度，提高违法成本，形成强大的震慑效应。
二是要创新监管方式方法，提升医保基金监管效能。要充分利用大数据、云计算、人工智能等现代信息技术手段，构建智能化、精准化的医保基金监管体系。要建立健全跨部门协同监管机制，实现信息共享、资源共用、联合执法，形成监管合力。要探索引入第三方评估机构，开展独立审计和绩效评价，提高监管的专业性和公正性。要建立健全信用管理体系，将医保基金使用情况纳入社会信用体系，对失信行为实施联合惩戒，促进诚信守法经营。
三是要加强队伍建设，提高医保基金监管能力。要加大对医保基金监管人员的培训力度，提高其业务素质和执法水平。要优化人才结构，引进一批懂技术、善管理的高素质人才，充实医保基金监管队伍。要建立健全激励约束机制，激发监管人员的积极性和创造性，打造一支忠诚干净担当的医保基金监管铁军。
四是要深化制度改革，从源头上预防和治理医保基金使用问题。要深化医保支付方式改革，推行总额预付、按病种付费、按人头付费等多种复合式支付方式，引导医疗机构合理诊疗、规范收费。要推进药品和医用耗材集中采购，降低虚高价格，减轻患者负担，减少医保基金浪费。要完善医保目录动态调整机制，及时将临床必需、安全有效、价格合理的药品和医疗服务项目纳入医保报销范围，满足参保群众的基本医疗需求。要建立健全多层次医疗保障体系，鼓励商业健康保险发展，发挥市场机制在资源配置中的决定性作用，提高医疗保障水平和服务质量。
总之，医保基金使用问题自查自纠专项行动是当前医保工作的一项重要任务，也是提升医保基金使用效能、维护医保基金安全的重要举措。各级医保部门和定点医药机构要高度重视，精心组织，扎实推进，确保专项行动取得实效。让我们紧密团结在以习近平同志为核心的党中央周围，深入学习了习近平新时代中国特色社会主义思想，以高度的政治责任感和历史使命感，扎实做好医保基金监管各项工作，为建设健康中国、增进人民福祉作出新的更大贡献！
