如果说参保征缴是医保工作的战略着力点，是医保大厦的基石，那么医保基金监管则是医保改革发展的决胜关键点，管不住、管不好医保基金，任由欺诈骗保泛滥成灾，会毁掉整座医保大厦——违法犯罪者的贪婪没有底线，欲望没有止境，不加强基金监管，不严厉打击欺诈骗保，再大再高的医保基金“金山”“银山”，也有蛀空、挖空的一天。所以说，持之以恒加强医保基金监管，严厉打击形形色色的欺诈骗保，切实提升医保基金使用效能，必定会成为医保部门的首要职责的当前压倒一切的头号任务。上半年，全局基金监管工作坚持严打治标、监管治本、制度和机制求长效的思路，丰富监管方式，加大查处力度，查处了一批欺诈骗保案件，震慑了违法违规分子和违法违规行为，辖区医保基金使用效能和质量持续提升，有力保障了参保群众的医保权益和利益。现总结并述职如下：
一、主要措施和成效
在全面调研、深入分析和科学研判的基础上，立足医保基金监管的时代性、复杂性和长期性，逐步探索和形成教育、监管、查处“三位一体”的监管体系，着力构建“不想、不能、不敢”欺诈骗保的工作格局，显著提升了监管的综合性、科学性和实效性。上半年，开展各类培训12场次，培训医保医师、药师4200余人次，审核住院病历xx余份，审核智能监控疑似违规问题xx余条，行政处罚xx万元，追回医保基金xx万元。
（一）强化宣传教育，增强医药机构、医疗人员、参保群众及全社会依法诚信使用医保基金的意识和能力。印发继续开展医保基金使用问题自查自纠专项行动的通知，要求定点医药机构举一反三、对本单位的医保基金使用问题进行深入自查自纠，对自查发现违规使用的医保基金全额退回医保部门。辖区定点医疗机构主动退回违规使用的医保基金xx万元。以医保基金监管集中宣传月活动为载体和抓手，围绕“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”的主题，通过线上线下相结合的方式，广泛开展形式多样的宣传活动，发放宣传资料xx万份，组织现场咨询活动xx场次，覆盖人群达到xx万人次。通过这些活动，不仅提高了社会各界对医保基金监管重要性的认识，也增强了人民群众参与监督的积极性和主动性，形成了良好的社会氛围。
（二）创新监管手段，提升基金监管的精准度和效率。随着信息技术的发展，传统的监管手段已经难以适应日益复杂的医保基金监管需求。为此，我们积极探索运用大数据、云计算等现代信息技术手段，建立和完善医保智能监控系统，实现了对医保基金使用的全方位、全过程、全链条监管。上半年，通过智能监控系统，共筛查出疑似违规问题xx余条，经核实确认违规问题xx条，涉及金额xx万元。此外，还开发了移动执法终端，方便执法人员现场取证，提高了执法效率。同时，与公安、卫生健康等部门建立了信息共享和联合执法机制，形成了跨部门、跨领域的综合监管合力，有效打击了欺诈骗保行为。
（三）严格执法检查，保持高压态势震慑违法违规行为。上半年，按照“双随机、一公开”的原则，组织开展了多次专项检查行动，覆盖了辖区内所有定点医疗机构和零售药店。在检查过程中，严格按照法律法规和政策规定，对发现的问题进行了严肃处理，共立案调查xx起，行政处罚xx万元，追回医保基金xx万元。对于情节严重、影响恶劣的案件，及时移送司法机关追究刑事责任，形成了强大的震慑效应。同时，注重发挥典型案例的警示教育作用，通过媒体公开曝光了一批典型案件，达到了“查处一个、警示一片”的效果。
（四）完善制度建设，建立健全基金监管长效机制。制度建设是医保基金监管的基础和保障。上半年，结合工作实际，制定和完善了一系列规章制度，包括《医保基金使用监督管理办法》《医保基金监管工作规程》等，明确了各方责任和义务，规范了监管流程和标准。特别是针对近年来出现的新情况新问题，如互联网医疗、远程诊疗等新兴业态，及时出台了相应的监管措施，填补了制度空白。通过这些制度的实施，不仅提高了基金监管工作的规范化水平，也为今后的工作提供了有力的制度支撑。
二、存在问题和不足
尽管上半年基金监管工作取得了一定成效，但也存在一些不容忽视的问题和不足，主要表现在以下几个方面：
一是部分医药机构和医务人员依法诚信意识仍需进一步提高。虽然通过一系列宣传教育活动，大多数医药机构和医务人员能够自觉遵守相关规定，但仍有少数单位和个人存在侥幸心理，试图通过各种手段套取医保基金，影响了医保基金的安全和效益。
二是监管力量和技术手段仍显不足。医保基金监管是一项专业性强、技术含量高的工作，需要有一支高素质的专业队伍和先进的技术手段作为支撑。目前，我局虽然配备了一定数量的监管人员，但在人员素质、专业技能等方面还有待提升；同时，现有的技术手段和设备也难以完全满足日益增长的监管需求，特别是在应对新型欺诈骗保行为方面，还需要进一步加强技术研发和应用。
三是跨部门协作机制还需进一步完善。医保基金监管涉及多个部门和领域，需要各相关部门密切配合，形成合力。然而，在实际工作中，由于部门间的信息壁垒、沟通不畅等问题，导致跨部门协作机制未能充分发挥作用，影响了监管效果。
四是社会监督机制尚不健全。医保基金是人民群众的“救命钱”，需要全社会共同参与监督。然而，目前的社会监督机制还不够完善，缺乏有效的渠道和平台，使得广大群众参与监督的热情不高，监督效果有限。
三、下一步工作打算
面对新形势新任务，我们将深入贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，按照“预防为主、综合治理、标本兼治”的原则，不断加强医保基金监管工作，努力实现医保基金安全高效运行。具体来说，将从以下几个方面着手：
一是持续深化宣传教育，营造浓厚的社会氛围。继续加大对医保基金监管法律法规和政策规定的宣传力度，通过多种渠道和方式，提高社会各界特别是医药机构、医务人员和参保群众的法制观念和诚信意识，形成人人关心、人人参与的良好局面。同时，加强对典型案例的剖析和警示，引导广大医药机构和从业人员引以为戒，自觉维护医保基金安全。
二是不断优化监管手段，提高监管效能。继续推进医保智能监控系统的建设和应用，扩大监控范围，提高监控精度，确保对医保基金使用的每一个环节都能做到实时监控、及时预警。同时，加快移动执法终端的普及和推广，提高现场执法的能力和效率。积极探索区块链、人工智能等新技术在医保基金监管中的应用，不断提升监管工作的科技含量和智能化水平。
三是加强队伍建设，提升监管能力。通过举办培训班、开展业务交流等方式，不断提高监管人员的专业素质和业务能力，打造一支政治坚定、业务精湛、作风过硬的监管队伍。同时，积极引进和培养高层次人才，为医保基金监管工作提供强有力的人才支持。
四是完善跨部门协作机制，形成监管合力。加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的沟通协调，建立健全信息共享、联合执法等工作机制，实现对医保基金使用的全方位、全过程监管。定期召开联席会议，研究解决监管工作中遇到的重点难点问题，形成上下联动、左右协同的工作格局。
五是健全社会监督机制，拓宽监督渠道。进一步完善举报奖励制度，鼓励和支持广大群众积极参与医保基金监管工作，提供有价值的线索。充分利用互联网、新媒体等平台，搭建便捷高效的监督渠道，方便群众随时反映问题。定期向社会公布医保基金监管工作进展情况，接受社会各界的监督和评价，不断提升监管工作的透明度和公信力。
总之，医保基金监管工作是一项长期而艰巨的任务，需要我们始终保持清醒头脑，不断增强责任感和使命感，以更加扎实的作风、更加有力的举措，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为推动医保事业高质量发展作出新的更大贡献。
