为深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，落实自治区党委、地委（扩大）会议及地区纪检监察工作会议精神中关于加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全的重要指示批示精神，结合自治区医疗保障局重点工作和我局年度工作安排，特制定本工作方案。
一、总体要求
坚决贯彻落实国家、自治区“严厉打击欺诈骗保行为，做到全覆盖、常态化、零容忍”的工作要求和部署，坚持问题导向，加大欺诈骗保行为的打击力度，规范医疗保障基金使用，巩固医疗保障基金监管的高压态势，切实保障基金安全，充分发挥医疗基金的保障作用，使医疗保障基金效益最大化，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
二、目标任务
把加强医保基金监管作为讲政治、践行“两个维护”的试金石，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，运用智能监控、现场检查、突击检查等方式，积极实施飞行检查、第三方抽查等形式强化监管，聚焦基金监管领域的重点、难点、痛点、堵点，进一步完善医疗保障治理体系，构建部门联动机制，实现源头防范。进一步严查漏洞、严密监管、严格执法、严厉震慑，持续保持基金监管高压态势，以“零容忍”的态度，集中打击欺诈骗保行为，形成“不敢违、不能违、不想违”的态势，努力维护全地区医疗保障基金安全。
三、专项治理重点
按照自治区的相关工作安排，本次专项治理的重点是医保经办机构和定点医疗机构，要求全年实现对辖区内全部定点医药机构开展预先告知的全覆盖现场检查。地区在加大对医保经办机构和定点医疗机构的监督治理力度的同时，结合地区工作实际，做好定点零售药店的监督和管理。
（一）医保经办机构（含承办商保机构）：重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履职不到位等问题，确保各项规章制度有效执行，提升内部管理水平。加强对医保经办人员的教育培训，提高其业务能力和廉洁自律意识，从源头上防止因管理疏漏导致的基金流失。同时，建立健全医保基金风险预警机制，定期分析基金运行数据，及时发现并纠正异常情况，确保基金安全稳定运行。
（二）定点医疗机构：针对挂床住院、虚假诊疗、过度医疗等违规行为，采取不定期抽查、专项检查等方式进行严格监管。对于存在严重违规行为的医疗机构，依法依规严肃处理，必要时取消其定点资格。同时，推动医疗机构建立健全自我约束机制，引导其合理诊疗、规范收费，切实减轻患者负担。此外，加强与卫生健康部门的协作配合，共同推进医疗服务质量提升，促进医疗资源优化配置。
四、工作措施
（一）强化组织领导。成立由地区医疗保障局局长任组长的专项治理领导小组，负责统筹协调全区医保基金监管工作。领导小组下设办公室，具体负责日常工作的组织、指导和督促。各相关部门要明确职责分工，密切配合，形成合力，确保专项治理工作顺利推进。
（二）创新监管方式。充分利用大数据、云计算等现代信息技术手段，建设完善医疗保障智能监控系统，实现对医疗费用的实时监控和智能审核。通过数据分析，及时发现异常情况，为精准打击欺诈骗保提供技术支持。同时，探索建立信用评价体系，将医疗机构和个人的诚信记录纳入社会信用体系，增强监管威慑力。
（三）加大宣传力度。通过电视、广播、报纸、网络等多种渠道，广泛宣传医保政策法规和典型案例，提高公众对医保基金安全重要性的认识，营造全社会共同参与的良好氛围。组织专题培训，提升医保经办人员和定点医药机构工作人员的法制观念和服务水平。鼓励社会各界举报欺诈骗保行为，对举报属实的给予适当奖励，激发群众参与监督的积极性。
（四）严格责任追究。建立健全责任追究机制，对在医保基金监管工作中失职渎职、滥用职权、徇私舞弊的单位和个人，依法依纪严肃处理。对于涉嫌犯罪的行为，及时移送司法机关追究刑事责任。同时，将医保基金监管工作纳入绩效考核体系，作为评价各单位工作成效的重要依据，确保各项工作任务落到实处。
五、工作步骤
（一）动员部署阶段（20xx年x月—x月）。召开全区医保基金监管专项治理工作会议，传达贯彻国家、自治区相关会议精神，全面部署专项治理工作。各相关部门要结合实际，制定具体实施方案，明确目标责任，迅速启动工作。
（二）自查自纠阶段（20xx年x月—x月）。各医保经办机构、定点医疗机构和定点零售药店要对照治理重点，认真开展自查自纠，查找存在的问题和不足，及时整改到位。自查报告需按时报送至专项治理领导小组办公室备案。
（三）监督检查阶段（20xx年x月—x月）。专项治理领导小组组织力量，对各地医保基金监管工作情况进行全面检查，重点核查自查自纠情况和整改措施落实情况。对发现问题较多、整改不力的单位，要进行通报批评，并责令限期改正。
（四）总结提升阶段（20xx年x月—x月）。全面总结专项治理工作经验，提炼有效做法，形成制度性成果。针对存在的共性问题和薄弱环节，研究提出改进措施，不断完善医保基金监管长效机制。同时，对表现突出的单位和个人予以表彰奖励，激励先进，鞭策后进。
六、工作要求
（一）提高政治站位。各级各部门要深刻认识加强医保基金监管的重要性和紧迫性，将其作为贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想的具体行动，作为践行“两个维护”的实际行动，切实增强责任感和使命感，确保各项工作任务扎实推进。
（二）强化协同配合。医保、卫健、公安、市场监管等部门要加强沟通协调，形成齐抓共管的工作格局。建立信息共享、线索移交、联合执法等工作机制，提高工作效率，形成工作合力。
（三）注重工作实效。坚持问题导向，注重解决实际问题，防止形式主义、官僚主义。要深入基层、深入一线，了解真实情况，听取群众意见，确保专项治理工作取得实实在在的效果。
（四）加强队伍建设。加大医保基金监管队伍培训力度，提高其业务素质和执法能力。关心关爱一线工作人员，帮助解决实际困难，激发其工作热情和创造力，为医保基金监管工作提供坚强的人才保障。
总之，我们要以高度的政治责任感和历史使命感，坚定不移地贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、政府关于加强医保基金监管的决策部署，以更加坚定的信心、更加有力的举措、更加扎实的作风，全力以赴抓好专项治理工作，为维护人民群众健康权益、促进社会和谐稳定作出新的更大贡献。
