监管关口前移 防治同向发力坚决守牢医保基金“安全线”
今年以来，XX县围绕健全完善医保基金监管制度体系持续发力，积极探索由“事后追责式监管”向“事前提醒性规范”转变的基金监管新方式，坚持预防与查处并重、警示与教育结合，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，累计追回医保基金XX万元。
一、夯实行业“主阵地”
率先成立医保定点医疗机构行业协会，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医保基金。一是搭建能力提升平台。行业协会充分利用自身服务职能，为会员单位提升专业素质、自我管理水平和贯彻落实政策能力提供平台。以“医保合规”为主题，采取“线上+线下、理论学习+实践分享”的方式开展多种培训，先后组织XX场基金监管、DRG政策解读相关培训，同比DRG疑点数据月均下降幅度达XX%。二是夯实规范管理基础。通过健全完善行业管理规范和技术标准，交流经验做法，征询意见建议，不断增强会员单位自我管理功能；在协会内部建立信用评价指标体系和信用等级体系，加强自律制度建设，不断增强自我约束意识，通过“以评促建、以评促改、评建结合、重在建设”，形成“重诚信、比服务、争先进”的良好态势。三是促进行业自律发展。制定医保定点医疗机构协会章程和自律公约，充分调动社会办医骨干力量的主观能动性和积极性。组织引导定点医疗机构对医保基金使用情况开展内部自查自纠，为进一步加强规范社会办医依法执业和医保合规工作提供有力支撑。截至目前，已累计开展自查自纠活动XX次，发现并整改问题XX项，有效提升了医疗机构的自我管理水平和服务质量。
二、强化监管“防火墙”
为进一步增强医保基金监管效能，XX县医保局不断创新监管手段，建立健全多层次、多维度的基金监管机制，确保医保基金安全高效运行。一是构建智慧监管体系。依托大数据、云计算等现代信息技术，建设医保智能监控平台，实现对医保基金使用的实时监控和预警。通过数据分析，精准识别异常行为和潜在风险，及时介入调查处理，有效遏制违规行为的发生。截至目前，该平台已累计发现并处理违规线索XX条，挽回经济损失XX万元。二是推行“双随机、一公开”监管模式。按照“双随机、一公开”原则，定期开展医保基金专项检查，确保监督检查的公平公正。同时，将检查结果及时向社会公开，接受社会各界监督，提高透明度和公信力。三是加强部门协同联动。建立医保、卫健、公安、市场监管等部门之间的信息共享和联合执法机制，形成监管合力。通过跨部门合作，严厉打击欺诈骗保行为，严肃查处违法违规案件，形成强大震慑效应。四是完善社会监督机制。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，设立举报奖励制度，畅通举报渠道，广泛收集线索。对于查实的举报线索，给予举报人相应奖励，激发群众参与监督的积极性。截至目前，已收到群众举报线索XX条，查实并处理违规行为XX起，发放举报奖励XX万元。
三、深化宣传“覆盖面”
为了进一步提高全社会对医保基金监管工作的认识和支持，XX县医保局加大宣传力度，创新宣传形式，努力营造良好的舆论氛围和社会环境。一是开展主题宣传活动。结合“医保宣传月”等活动，通过举办专题讲座、发放宣传资料、设置咨询台等多种形式，普及医保法律法规和政策知识，增强参保人员和定点医疗机构的法制观念和诚信意识。二是利用新媒体平台。充分发挥微博、微信、抖音等新媒体平台的作用，发布医保基金监管动态、典型案例和防范提示，扩大宣传覆盖面和影响力。三是加强警示教育。定期组织定点医疗机构负责人和医务人员参加警示教育会，观看警示教育片，通报典型案例，剖析问题根源，明确法律后果，引导其自觉遵守医保法规，规范医疗服务行为。四是推动诚信文化建设。将医保基金监管纳入社会信用体系建设，建立健全守信激励和失信惩戒机制，引导全社会树立诚实守信的价值观。通过评选表彰诚信示范单位和个人，树立正面典型，发挥示范引领作用。五是开展进社区、进学校、进企业等“三进”活动。深入基层一线，面对面地向群众讲解医保政策，解答疑问，收集意见，切实解决群众关心的实际问题，提升群众的获得感和满意度。
四、优化服务“软实力”
在强化监管的同时，XX县医保局注重优化服务，不断提升医保经办服务水平，让参保群众享受到更加便捷、高效的医保服务。一是简化办事流程。全面梳理医保经办服务事项，精简申报材料，压缩办理时限，推行“一次办好”改革，实现医保业务“一窗受理、一站服务、一次办结”。二是拓展服务渠道。积极推广“互联网+医保”服务模式，开发上线医保网上办事大厅和手机APP，提供在线查询、预约挂号、费用结算等便捷服务，方便群众随时随地办理医保业务。三是提升服务质量。加强医保经办人员培训，提高业务能力和综合素质，推行首问负责制、限时办结制等服务承诺，确保服务质量。四是完善服务设施。升级改造医保服务大厅，增设自助服务终端、休息等候区等功能区域，改善服务环境，提升群众办事体验。五是加强服务监督。建立医保服务评价反馈机制，通过设置意见箱、开通服务热线等方式，广泛听取群众意见和建议，及时改进工作，不断提高群众满意度。
总之，在县委县政府的坚强领导下，XX县医保局坚持以人民为中心的发展思想，深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，严格落实国家和省、市关于医保基金监管的各项部署要求，不断创新监管方式，完善监管机制，优化服务措施，取得了显著成效。下一步，我们将继续巩固和深化现有成果，进一步提升医保基金监管水平和服务质量，为保障人民群众健康权益、促进全县经济社会高质量发展作出新的更大贡献。
