市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大精神，全面落实市委、市政府决策部署，实现医保工作健康协调快速发展。
一、202x年工作总结
（一）总体情况
各项基金安全平稳运行
202x年，XX市居民医保、职工医保、生育保险由稳中向好逐步过渡到平稳有序的运行态势。一是征缴工作圆满完成。202x年全市居民医保、职工医保、生育保险基金收入分别达到2亿元、4.20亿元和2546万元。居民医保参保人数达到102万人，完成年度人数任务的102%。职工医保和生育保险分别完成全年基金征缴任务的110%和150%。二是基金支撑能力显著增强。202x年全市职工医保基金累计结余可支撑8.9个月，居民医保基金累计结余可支撑2.8个月，都达到了基本医疗保险“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本运行原则要求。生育保险缴费比例调整后，基金累计结余可支撑2.1个月，切实化解了“穿底”风险。三是基金管理安全规范。内控制度逐步完善，实现了对单位业务经办活动的全过程、全方面监督控制；对全市个人账户管理情况开展专项检查，确保了个人账户资金管理的安全规范。
2. 重点工作稳步推进
一是积极开展跨省异地就医直接结算工作。我市5家定点医疗机构顺利接入跨省异地就医结算平台，202x年我市参保人员在省外联网结算130人次，报销金额124万元，切实减轻了参保人员的垫支、跑腿负担。二是居民医保精准扶贫成效显著。202x年将确认的2.4万名精准扶贫人员，全部纳入居民医保，全年共为11万人次报销居民医保金额3154万元，居民大病保险229万元。
3. 经办管理制度体系更加规范
一是强化总额控制管理。根据年度预算科学确定总额分配指标，指导各定点医疗机构将年度指标分配到月。二是落实“放管服”要求，简化完善经办流程。下放转诊、门诊慢性病等业务权限到医院医联体，进一步优化了服务流程，提高了工作效率和服务质量。
（二）具体措施与成效
深化医保支付方式改革
为了进一步提高医保基金使用效率，我们积极推进按病种付费、按人头付费等多种支付方式改革。通过实施按病种付费，有效减少了过度医疗行为，降低了医疗费用。202x年，全市共有200个病种实行了按病种付费，涉及住院患者超过5万人次，平均费用较之前下降了15%左右。此外，我们还探索开展了按人头付费试点，选取了部分基层医疗机构进行试点，初步结果显示，患者的就医体验得到了明显改善，医疗费用也得到了有效控制。
2. 加强医保信息化建设
信息化是提升医保管理水平的重要手段。202x年，我们加大了对医保信息系统的投入力度，完成了全市医保信息系统的升级改造。新系统不仅提高了数据处理速度，还增加了多项便民功能，如在线查询、网上预约挂号等，极大地方便了参保人员。同时，我们还建立了医保大数据分析平台，通过对海量数据的分析，可以及时发现和预警潜在的风险点，为政策制定提供了有力支持。202x年，通过大数据分析，我们成功识别并处理了多起违规行为，有效维护了基金安全。
3. 推进医疗服务价格改革
医疗服务价格改革是深化医药卫生体制改革的重要内容之一。202x年，我们按照国家和省市的相关部署，积极推进医疗服务价格改革，重点调整了体现医务人员技术劳务价值的项目价格。例如，提高了手术费、护理费等收费标准，降低了大型设备检查、检验等项目的费用。这一改革举措既调动了医务人员的积极性，又减轻了患者的经济负担。据统计，202x年全市三级医院的药占比从30%下降到了25%，诊疗费收入占比则从15%上升到了20%。
4. 加强医保法治化建设
依法行政是政府工作的基本要求。202x年，我们进一步加强了医保法治化建设，完善了相关法规制度。一方面，修订和完善了《XX市基本医疗保险管理办法》，明确了各方的权利和义务，规范了医保基金的管理和使用。另一方面，加大了对违法违规行为的打击力度，成立了专门的执法队伍，定期开展监督检查活动。全年共查处违规案件50余起，追回医保基金损失达数百万元，有效震慑了违法行为，维护了医保制度的严肃性和权威性。
（三）存在的问题与不足
尽管202x年我们在医保工作中取得了一定成绩，但也存在一些问题和不足，需要引起高度重视并加以改进。
医保基金收支压力较大
随着人口老龄化加剧和社会经济发展水平的提高，医保基金收支压力逐渐增大。特别是居民医保方面，由于覆盖人群广、筹资标准相对较低，基金收支平衡面临较大挑战。虽然我们采取了一系列措施来缓解这一问题，但仍然需要进一步探索更为有效的解决方案，确保基金长期稳定运行。
2. 医保服务质量和效率有待提升
当前，我市医保服务水平和效率还有待进一步提升。部分基层医疗机构的服务能力相对较弱，无法满足群众日益增长的医疗需求。同时，一些复杂的医保业务办理流程繁琐，给参保人员带来了不便。为此，我们需要继续深化“放管服”改革，优化服务流程，提高服务效率，切实解决群众反映强烈的问题。
3. 医保信息化建设仍需加强
虽然我们在信息化建设方面取得了一些进展，但与先进地区相比仍有差距。例如，医保信息系统与其他部门的数据共享还不够充分，导致信息孤岛现象依然存在。此外，信息安全防护能力也有待进一步提升。因此，我们需要加快信息化建设步伐，推动各部门间的信息互联互通，构建更加安全可靠的医保信息网络。
二、202x年工作计划
（一）总体思路
202x年，我们将继续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神，认真落实市委、市政府的各项决策部署，紧紧围绕“保基本、兜底线、促公平”的目标，扎实推进医保各项工作，努力为人民群众提供更加优质高效的医疗保障服务。
（二）主要任务
进一步深化医保支付方式改革
在总结前期经验的基础上，我们将继续深化医保支付方式改革，扩大按病种付费的病种范围，争取在202x年内将按病种付费病种数量增加到300个以上。同时，积极探索按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，选择有条件的医疗机构先行先试，逐步推广。通过这些改革措施，进一步提高医保基金使用效率，促进医疗服务质量和效率的双提升。
2. 加快推进医保信息化建设
信息化建设是提升医保管理水平的关键。202x年，我们将进一步加大对信息化建设的投入力度，加快构建统一的医保信息平台，实现与卫生健康、民政等部门的信息互联互通。同时，我们将加强对医保信息系统的安全管理，建立健全信息安全管理制度，确保医保数据的安全可靠。此外，我们还将积极推广移动互联网应用，开发更多便民服务功能，让参保人员能够随时随地享受便捷的医保服务。
3. 加强医保法治化建设
依法行政是保障医保制度健康发展的重要基础。202x年，我们将进一步完善医保法规制度体系，制定出台《XX市医疗保险条例》，明确各方权利义务，规范医保基金的管理和使用。同时，我们将加大执法力度，严厉打击欺诈骗保等违法违规行为，维护医保制度的严肃性和权威性。此外，我们还将加强法治宣传教育，提高全社会对医保法律法规的认识和理解，营造良好的法治氛围。
4. 提升医保服务质量和效率
为了让人民群众享受到更加优质高效的医保服务，202x年我们将继续深化“放管服”改革，优化服务流程，简化办事程序。一方面，我们将进一步下放审批权限，将更多的医保业务下放到基层医疗机构，方便群众就近办理。另一方面，我们将加强培训，提高基层工作人员的业务素质和服务水平，确保各项政策措施落到实处。此外，我们还将建立服务质量评价机制，定期开展满意度调查，及时发现和解决问题，不断提升医保服务的质量和效率。
202x年是我市医保工作承上启下的关键一年。我们将坚持以人民为中心的发展思想，勇于担当、锐意进取，扎实做好各项工作，为建设健康XX作出新的更大贡献。
