“十四五”时期是我国全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标之后，乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。为促进我市医疗保障事业高质量发展，根据国家、省、市工作总体部署，结合实际，编制本规划。
一、“十三五”时期医疗保障事业发展状况
“十三五”以来，全市医疗保障系统以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，全面贯彻落实党的十九大精神和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚定不移贯彻新发展理念，强化创新思维，提高效率意识，医疗保障各项任务全面落实，为全市经济社会发展提供了坚实的保障。
（一）医保机构改革全面推进。20XX年XX月，按照市委市政府部署，我市组建了XXX市城乡居民健康保障局，为市政府工作部门，明确了职责，配备了人员，机构改革有序推进。20XX年XX月成立市医疗保障服务中心。县（区）机构严格按照省市要求有序推进，20XX年XX月全面完成。全市医疗保障系统机构设置更加顺畅，职能配置更加科学，工作运行更加高效。
（二）党建工作不断深入人心。始终以党的建设统领医保事业改革发展，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，积极构建完善的党建责任体系，处处体现党内政治生活的政治性、时代性、原则性、战斗性和组织性，实现了“三会一课”的规范性和仪式感；积极组织了“两学一做”学习教育和“不忘初心、牢记使命”主题教育，开展了主题教育7个专项整治、漠视侵害群众利益突出问题整治、各级脱贫攻坚“回头看”检视问题整治、修复净化党内政治生态、意识形态领域和主题教育常态化落实等；认真落实党风廉政建设责任制，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，确保全体干部职工的精气神充满正能量，确保医保事业健康发展。
（三）医保制度体系逐步健全。“十三五”期间，我市不断完善基本医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，稳步提升保障水平。一是推进城乡医保一体化改革，实现了城乡居民基本医疗保险制度的并轨，统一了筹资标准、待遇政策和服务管理，消除了城乡差异，促进了社会公平正义。二是深化医保支付方式改革，推行总额控制下的按病种付费、按人头付费等多种复合式支付方式，有效控制了医疗费用不合理增长，提高了医保基金使用效率。三是加强医保基金管理，严格执行预算管理制度，规范基金收支行为，确保基金安全可持续运行。四是推动商业健康保险发展，鼓励和支持商业保险公司开发多样化健康保险产品，满足不同群体的个性化需求，形成了政府主导、市场补充的多元化保障格局。
（四）医疗服务能力显著提升。在“十三五”期间，我市加大了对医疗卫生基础设施的投入，改善了基层医疗机构的服务条件，提升了医疗服务水平。一是加强医疗卫生服务体系建设，新建和改扩建了一批乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室，优化了医疗资源配置，方便了群众就医。二是实施人才强医战略，引进和培养了一大批高素质医疗卫生专业人才，提高了医疗服务质量和效率。三是推进智慧医疗建设，建立了覆盖全市的远程医疗服务平台，实现了优质医疗资源的共享和下沉，让偏远地区的患者也能享受到高水平的医疗服务。四是开展家庭医生签约服务，为居民提供全方位、全周期的健康管理，增强了人民群众的获得感和幸福感。
（五）医药价格改革取得实效。为了减轻群众就医负担，“十三五”期间，我市积极推进医药价格改革，取得了明显成效。一是取消药品加成政策，实行零差率销售，降低了药品虚高价格，减轻了患者用药成本。二是调整医疗服务价格，合理提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格，降低大型设备检查治疗和检验类项目价格，优化了医疗服务价格结构。三是建立药品集中采购机制，通过招标采购、谈判议价等方式，进一步压缩了药品流通环节的成本，使更多质优价廉的药品进入临床使用。四是加强药品供应保障，完善短缺药品监测预警和分级应对机制，确保临床必需药品的稳定供应，维护了正常的医疗秩序。
（六）医保扶贫攻坚圆满收官。在“十三五”期间，我市将医保扶贫作为打赢脱贫攻坚战的重要举措，全力保障贫困群众的基本医疗权益。一是精准识别贫困人口，建立了动态管理的信息系统，确保应保尽保、不漏一人。二是落实倾斜性保障政策，对建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险给予全额资助，提高报销比例和封顶线，扩大门诊慢性病报销范围，实施大病专项救治，切实减轻了贫困患者的医疗费用负担。三是强化部门协同联动，与民政、扶贫等部门密切配合，形成了信息互通、资源共享、工作互动的良好局面，共同推动医保扶贫政策落地见效。四是加强宣传引导，广泛宣传医保扶贫政策，提高群众知晓率和满意度，营造了良好的社会氛围。
二、“十四五”时期医疗保障事业发展的总体思路
“十四五”时期是我市医疗保障事业迈向高质量发展的关键阶段，必须立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，以推动高质量发展为主题，以深化供给侧结构性改革为主线，以改革创新为根本动力，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，紧紧围绕建设健康中国的目标，全面提升医疗保障治理能力和水平，努力构建更加公平、更可持续、更加高效的医疗保障体系。
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习了党的二十大精神，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，坚持以人民为中心的发展思想，把增进人民福祉、促进人的全面发展作为出发点和落脚点，牢牢把握高质量发展这一主题，坚定不移贯彻创新、协调、绿色、开放、共享的新发展理念，深入推进医疗保障制度改革，不断提高医疗保障制度的公平性、可及性和可持续性，为实现第二个百年奋斗目标奠定坚实基础。
（二）基本原则
坚持党的领导。充分发挥党总揽全局、协调各方的作用，确保党中央决策部署不折不扣贯彻落实到医疗保障工作的各个方面，确保医疗保障事业始终沿着正确方向前进。
2. 坚持以人民为中心。始终把人民生命安全和身体健康放在第一位，聚焦群众关心的热点难点问题，着力解决看病难、看病贵等问题，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
3. 坚持改革创新。树立创新意识，勇于突破传统思维定式，积极探索符合本地实际的医疗保障新模式、新路径，不断提升医疗保障治理体系和治理能力现代化水平。
4. 坚持系统观念。统筹考虑医疗保障与其他社会保障制度的关系，加强部门间协作配合，形成工作合力，共同推进医疗保障事业持续健康发展。
5. 坚持依法治理。严格遵守法律法规，依法履行职责，规范行政行为，维护参保人员合法权益，确保医疗保障制度依法有序运行。
（三）发展目标
到2025年，基本建成适应经济社会发展需要、覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，医疗保障制度更加完善，医疗保障服务水平显著提升，医疗保障基金运行更加稳健，人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感不断增强。
——制度更加健全。基本医疗保险制度更加成熟定型，职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度更加完善，补充医疗保险、医疗救助、长期护理保险等多层次医疗保障制度协调发展，形成政府、社会、个人多方共担的医疗保障格局。
——保障更加有力。基本医疗保险参保率保持在95%以上，住院费用报销比例稳步提高，门诊慢性病、特殊疾病报销范围不断扩大，重特大疾病保障水平显著提升，医疗救助兜底保障作用更加突出，人民群众医疗费用负担进一步减轻。
——服务更加便捷。医疗保障经办服务体系更加健全，信息化建设取得重大进展，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，异地就医直接结算更加便捷，群众办事更加方便快捷。
——管理更加高效。医疗保障基金监管机制更加完善，医保支付方式改革深入推进，定点医疗机构和药店管理更加规范，医疗费用控制更加有效，医保基金使用效益显著提高。
——协同更加紧密。医疗保障与医药服务、公共卫生等领域协同发展机制更加健全，医保、医疗、医药“三医”联动改革取得实质性进展，医疗服务质量和效率大幅提升，医药产业发展环境更加优化。
三、主要任务
（一）深化医疗保障制度改革
完善基本医疗保险制度。巩固和完善职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度，逐步缩小待遇差距，实现制度统一。探索建立职工医保门诊共济保障机制，适当提高门诊报销比例，减轻参保人员门诊医疗费用负担。健全城乡居民基本医疗保险筹资机制，合理确定个人缴费标准和财政补助标准，确保基金收支平衡。完善医保目录动态调整机制，及时将符合条件的药品、医用耗材和诊疗项目纳入医保支付范围，满足参保人员基本医疗需求。
2. 推进补充医疗保险发展。鼓励有条件的企业和个人参加补充医疗保险，支持商业保险公司开发适合不同群体需求的商业健康保险产品，丰富多层次医疗保障体系。研究制定补充医疗保险管理办法，明确补充医疗保险的功能定位、筹资渠道、待遇标准等，规范补充医疗保险市场秩序。探索建立补充医疗保险与基本医疗保险、医疗救助的有效衔接机制，提高综合保障能力。
3. 加强医疗救助兜底保障。完善医疗救助制度，扩大救助对象范围，提高救助标准，简化救助程序，确保困难群众得到及时有效的救助。建立健全防范因病致贫返贫长效机制，加强对低收入家庭、重度残疾人等特殊困难群体的监测预警，及时发现并帮助其解决医疗费用负担过重的问题。整合各类医疗救助资金，提高资金使用效益，增强救助效果。
4. 探索建立长期护理保险制度。适应人口老龄化趋势，积极开展长期护理保险试点，探索建立独立的长期护理保险制度。明确长期护理保险的保障范围、筹资渠道、待遇标准和服务模式，优先保障失能老人和重度残疾人的长期护理需求。鼓励社会力量参与长期护理服务供给，提高服务质量，满足老年人多样化、多层次的护理需求。
（二）提高医疗保障服务水平
优化医疗保障经办服务。加快推进医疗保障经办服务标准化建设，统一业务流程和服务规范，提升经办服务质量和效率。加强基层医疗保障经办能力建设，充实经办力量，改善服务条件，延伸服务网络，实现医疗保障服务城乡全覆盖。推广“互联网+医疗保障”服务模式，拓展线上服务渠道，提供预约挂号、在线缴费、电子处方流转等便捷服务，提升群众就医体验。
2. 推进医疗保障信息化建设。加快医疗保障信息系统升级改造，实现全国医疗保障信息互联互通，打破数据孤岛，促进信息共享。推进医疗保障大数据应用，利用大数据分析技术，提升医疗保障决策科学化水平。加强医疗保障网络安全防护，确保信息系统安全稳定运行，保护参保人员信息安全。建立医疗保障信用评价体系，加强对定点医疗机构、药店和参保人员的信用管理，营造诚信守法的医疗保障环境。
3. 提升异地就医直接结算能力。进一步扩大异地就医直接结算覆盖面，逐步实现所有统筹地区、所有符合条件的定点医疗机构全部接入国家异地就医结算平台。优化异地就医备案流程，简化备案手续，缩短备案时间，方便参保人员异地就医。完善跨省异地就医直接结算政策，合理分担医疗费用，减轻参保人员垫资压力，提高异地就医结算效率。
（三）加强医疗保障基金管理
强化医保基金预算管理。严格执行医保基金预算管理制度，科学编制年度预算，合理安排支出，确保基金收支平衡。加强预算执行监控，定期分析基金运行情况，及时发现并解决预算执行中存在的问题。建立健全医保基金绩效评价体系，对医保基金使用效益进行评估，提高基金使用效率。
2. 深化医保支付方式改革。持续推进医保支付方式改革，逐步扩大按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合式支付方式的应用范围，引导医疗机构合理控费。完善医保支付标准动态调整机制，根据疾病谱变化和技术进步适时调整支付标准，确保医保支付标准科学合理。探索建立医保支付激励约束机制，对积极参与医保支付方式改革、控费效果明显的医疗机构给予奖励，对违规收费、过度医疗的行为进行处罚，促进医疗服务行为规范化。
3. 加强医保基金监督管理。建立健全医保基金监管制度，完善监督检查机制，加大日常巡查和专项检查力度，严肃查处欺诈骗保行为。加强医保基金内部审计，定期开展基金收支审计，查找管理漏洞，提出整改建议。发挥社会监督作用，畅通举报投诉渠道，鼓励社会各界参与医保基金监督，形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。
（四）推动医药服务供给侧改革
促进医药服务优质高效发展。深化医药卫生体制改革，推进分级诊疗制度建设，优化医疗资源配置，提高基层医疗服务能力。加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，提升医疗服务水平。鼓励和支持社会办医，增加医疗服务供给，满足人民群众多样化、差异化医疗服务需求。推进中医药传承创新发展，发挥中医药在治未病、疾病康复等方面的优势，为人民群众提供更加优质的中医药服务。
2. 推动药品和医用耗材集中带量采购。继续扩大药品和医用耗材集中带量采购范围，将更多常用药品和高值医用耗材纳入采购目录，降低采购价格。完善集中带量采购配套政策措施，确保中选药品和医用耗材的质量和供应，保障临床使用。加强集中带量采购全流程监管，严厉打击围标串标、哄抬价格等违法违规行为，维护公平竞争的市场环境。
3. 改革完善医药价格形成机制。建立健全医药价格监测预警机制，及时掌握医药市场价格动态，防止价格异常波动。完善医药价格评审机制，定期开展医药价格评审，调整不符合市场供求关系的价格。探索建立医药价格信息发布平台，公开透明发布医药价格信息，引导医药企业合理定价。加强医药价格监管，依法查处价格欺诈、价格垄断等违法行为，维护医药市场秩序。
四、保障措施
（一）加强组织领导。各级党委政府要高度重视医疗保障工作，将其纳入重要议事日程，切实加强组织领导。建立健全医疗保障工作协调机制，明确各部门职责分工，形成工作合力。加大对医疗保障工作的支持力度，确保各项政策措施落到实处。
（二）强化法治保障。加快推进医疗保障立法进程，完善相关法律法规，为医疗保障事业健康发展提供坚实的法治保障。加强医疗保障法治宣传教育，提高全社会医疗保障法律意识。依法依规处理医疗保障领域中的各类矛盾纠纷，维护社会稳定。
（三）加大投入力度。各级政府要加大对医疗保障事业的资金投入，确保医疗保障经费足额到位。优化财政支出结构，重点支持基层医疗保障经办能力建设、信息化建设、人才培养等工作。鼓励社会资本参与医疗保障事业发展，拓宽融资渠道，形成多元化的投入机制。
（四）注重人才队伍建设。加强医疗保障专业人才培养，建立健全人才培养体系，提高从业人员素质。引进和留住一批高层次医疗保障专业人才，充实医疗保障队伍力量。加强医疗保障工作人员培训，提升业务能力和水平，打造一支忠诚干净担当的高素质医疗保障干部队伍。
（五）营造良好氛围。充分利用各种媒体平台，广泛宣传医疗保障政策法规和先进典型，提高公众知晓度和参与度。加强舆论引导，及时回应社会关切，澄清误解，消除疑虑，营造有利于医疗保障事业发展的良好舆论环境。
在“十四五”期间，我们将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习了党的二十大精神，全面贯彻落实党中央国务院关于医疗保障工作的决策部署，紧紧围绕建设健康中国的战略目标，坚定不移地推进医疗保障制度改革，全面提升医疗保障治理能力和水平，努力构建更加公平、更可持续、更加高效的医疗保障体系，为实现第二个百年奋斗目标作出新的更大贡献。
