202x年XX县医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工作调研的报告
根据《X市医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工作调研的通知》(X医保函〔202x〕171号)文件精神，我局高度重视，认真组织，现将有关工作报告如下：
一、对《关于对医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分补偿的请示》(X医保〔202x〕70号)文的执行情况
（一）已支付情况。202x年X月19日至202x年×月15日，已经支付7间定点医院医保住院费用结算差额超支费用补偿金额。具体支付流程为：首先，我局与各定点医院进行了多次沟通和协调，确保每一家医院都清楚了解政策要求，并严格按照规定提交了相关材料。随后，经过严格的审核和审批程序，最终确定了各医院应获得的补偿金额，并通过银行转账的方式及时拨付到位。在这一过程中，我们特别注重资金的安全性和准确性，确保每一笔款项都能准确无误地到达医院账户。此外，我们还建立了详细的台账记录，以便随时查询和核对支付情况，确保整个支付过程透明、公开。
（二）202x年度医保费用年终清算时已录入情况。根据市局文件精神，在202x年1月对XX县定点医院进行202x年度医保费用年终清算时，将医保住院费用结算差额超支费用补偿金额以“增加费用”的方式录入，作为支付或多付情况下的抵扣冲减。在年终清算工作中，我们严格按照相关政策和标准进行操作，确保每一项数据都准确无误。同时，我们还加强了与各定点医院的沟通，及时解决他们在清算过程中遇到的问题，确保清算工作顺利进行。为了进一步提高工作效率和服务质量，我们还专门成立了清算工作小组，负责统筹协调各项清算任务。该小组成员由业务骨干组成，具有丰富的经验和专业知识，能够迅速处理各种复杂问题。此外，我们还利用信息化手段，开发了一套专门用于年终清算的管理系统，实现了数据的自动化处理和实时更新，大大提高了清算工作的效率和准确性。
（三）尚未支付情况。尚未支付医保住院费用结算差额超支费用补偿13700元。其中：
城镇职工。在202x年5月对XX县定点医院进行202x年度医保费用年终清算时，由于部分定点医院目前已不是城镇职工医保定点医院，所以未能在202x年度清算工作中将城镇职工医保住院费用结算差额超支费用补偿金额录入作支付或抵扣冲减，合计13200元。详细数据为：XX县慢性病防治站3100元；北坡镇卫生院2100元；乐民镇卫生院1200元；建新镇卫生院600元，江洪镇卫生院100元；河头镇卫生院1900元；草潭镇卫生院300元。
针对上述未支付情况，我们深入分析了原因并采取了一系列措施加以解决。首先，我们积极与相关部门沟通协调，争取政策支持，努力恢复这些医院的城镇职工医保定点资格。其次，对于确实无法恢复定点资格的医院，我们制定了详细的补偿方案，确保其能够得到应有的补偿。为此，我们组织了专项工作组，对每一笔未支付款项进行了逐一核实，并与相关医院签订了补偿协议，明确了补偿金额、支付时间和方式等具体内容。此外，我们还加大了宣传力度，向社会各界广泛宣传医保政策，提高公众对医保制度的认知度和支持度，为推动医保管理工作创造了良好的舆论环境和社会氛围。
二、医保管理及审计反馈整改工作的主要做法和成效
（一）强化组织领导，建立健全工作机制。为确保医保管理及审计反馈整改工作顺利推进，我局成立了以局长为组长的工作领导小组，全面负责该项工作的组织实施。领导小组下设办公室，具体承担日常事务性工作。同时，我们还制定了详细的工作计划和实施方案，明确了各阶段的目标任务和时间节点，确保各项工作有序推进。在此基础上，我们建立了定期汇报制度，每月召开一次专题会议，听取工作进展情况汇报，研究解决存在的问题，部署下一阶段工作任务。通过以上措施，形成了上下联动、齐抓共管的良好局面，有力保障了医保管理及审计反馈整改工作的顺利开展。
（二）深入开展自查自纠，全面排查风险隐患。按照上级部门的要求，我局组织开展了全面深入的自查自纠活动，重点围绕医保基金管理、医疗服务行为规范等方面进行了细致检查。在自查过程中，我们坚持问题导向，不遮掩、不回避，敢于直面问题，勇于揭露矛盾。对于发现的问题，我们逐一建档立册，列出清单，明确整改措施、责任单位和完成时限，做到即知即改、立行立改。特别是针对一些长期存在、反复出现的老大难问题，我们集中力量进行攻坚克难，取得了明显成效。例如，在查处违规收费方面，我们通过大数据比对分析，发现了某医院存在多收患者诊疗费的情况。对此，我们立即责令该医院限期整改，并对其进行了严肃处理。同时，我们还举一反三，对其他医院也进行了全面排查，杜绝类似问题再次发生。通过自查自纠活动的深入开展，有效消除了各类风险隐患，进一步规范了医保管理和医疗服务行为，提升了人民群众对医保工作的满意度。
（三）加强监督管理，确保基金安全运行。医保基金是人民群众的“救命钱”，必须严加看管、严格使用。为此，我们进一步完善了医保基金监督管理制度，建立健全了事前预防、事中监控、事后追责的全过程监管体系。一是加强源头管控，严格执行医保目录和报销政策，坚决防止不合理支出。二是强化过程监督，依托信息技术手段，实现对医保基金使用的实时动态监测，及时发现和纠正违规行为。三是严肃追责问责，对骗取、套取医保基金的行为始终保持高压态势，依法依规严厉打击，绝不姑息迁就。近年来，在我们的共同努力下，全县医保基金保持了平稳健康运行的良好态势，没有发生重大违法违规事件，切实维护了广大参保人员的合法权益。
（四）深化改革创新，提升服务质量和水平。为进一步优化医保服务环境，提高服务效率和质量，我们积极探索创新医保管理模式和服务方式。一方面，大力推进“互联网+医保”建设，推广使用电子医保凭证，让参保群众享受到更加便捷高效的医保服务。目前，全县已有超过80%的参保人员激活了电子医保凭证，实现了就医购药扫码支付。另一方面，积极开展医保经办服务标准化建设，统一服务流程、简化办事程序，推行一次性告知、限时办结等便民举措，使参保群众办事更加方便快捷。此外，我们还不断拓展服务渠道，设立了24小时自助服务区，配备了自助终端设备，提供全天候不间断服务；开通了网上预约挂号、在线缴费等功能，满足了不同群体的需求。通过一系列改革措施的实施，显著提升了医保服务的质量和水平，赢得了社会各界的广泛好评。
三、存在的问题及下一步工作打算
尽管我们在医保管理及审计反馈整改工作中取得了一定成绩，但也清醒认识到仍然存在一些不足之处。一是部分基层医疗机构医保管理水平有待进一步提高，个别医院存在违规收费、过度医疗等问题；二是医保信息系统建设相对滞后，数据共享程度不高，影响了工作效率和服务质量；三是医保政策宣传力度不够，部分群众对政策内容了解不深不透，导致实际操作中出现误解或困惑。针对这些问题，我们将采取以下措施加以改进：
（一）持续加强教育培训，提升从业人员素质。我们将继续深入开展学习了习近平新时代中国特色社会主义思想，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。同时，加大对医保管理人员和医务人员的培训力度，邀请专家教授举办专题讲座，解读最新政策法规，传授先进管理经验和技术知识，不断提高他们的专业能力和综合素质。特别是要加强对基层医疗机构的指导帮助，通过现场教学、案例分析等形式，促进他们更好地掌握医保管理技能，规范医疗服务行为。
（二）加快推进信息化建设，提高数据共享水平。我们将加大投入，加快医保信息系统的升级改造，推动各部门之间的数据互联互通，打破信息孤岛现象。具体来说，我们将建立统一的数据交换平台，实现医保、卫健、民政等部门之间信息资源的实时共享；完善电子病历系统功能，确保医疗数据真实准确完整；探索应用区块链技术，保障医保信息安全可靠。通过这些举措，全面提升医保管理的智能化、精准化水平，为参保群众提供更加优质高效的服务。
（三）加大宣传力度，营造良好的社会氛围。我们将创新宣传方式方法，充分利用电视、广播、报纸、网络等多种媒体渠道，广泛宣传医保政策法规和惠民举措，扩大覆盖面和影响力。同时，结合实际情况，组织开展形式多样的宣传活动，如进社区、进学校、进企业等，面对面解答群众疑问，消除误解，增进理解。此外，我们还将设立举报投诉热线，畅通民意表达渠道，及时回应社会关切，共同维护医保事业健康发展。
总之，在今后的工作中，我们将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕党中央国务院决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，深入推进医保制度改革，不断提升医保治理能力和水平，努力为广大参保群众提供更高质量、更有效率、更加公平、更可持续的医疗保障服务，为建设健康中国贡献力量。
